Kids LodgeNeem contact op

Voor en achternaam ouder 1 *

Geslacht ouder 1 *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

BSN *

Geboortedatum *

Email *

Mobiel nummer *

Telefoonnummer werk

Telefoonnummer thuis

Voor en achternaam ouder 2

Geslacht ouder 2

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Plaats

BSN

Geboortedatum

Email

Mobiel nummer

Telefoonnummer werk

Telefoonnummer thuis

Voor en achternaam kind *

Geslacht *

Jongen
Meisje
Onbekend

Geboortedatum of uitgerekende datum *

BSN

Naam huisarts en telefoonnummer *

Naam zorgverzekering

Polisnummer

Locatie opvang *

Type opvang Houten Kids Lodge *

Kies hier het type opvang

Type opvang Helmond De Bereboot *

Kies hier het type opvang

Type opvang Zeist In de Rups *

Kies hier het type opvang

Type opvang Houten Sport BSO Hockeyclub *

Kies hier het type opvang

Type opvang IJsselstein Hockeyclub *

Kies hier het type opvang

Type opvang Bunnik Korfbalclub *

Kies hier het type opvang

Type opvang IJsselstein IJFC *

Kies hier het type opvang

Type opvang Houten In de Rups *

Kies hier het type opvang

Type opvang Houten Het Zonnetje *

Kies hier het type opvang

Gewenste dagen *

Ingangsdatum *

Maak je al gebruik van kinderopvang? *

Ja
Nee

Zo ja, waar?

Ik volg het vaccinatieprogramma van het RIVM of ben dit van plan? *

Ja
Nee

Dit zijn de inentingen bij het consultatiebureau.

Naar welke basisschool gaat je kind?

Alleen invullen voor naschoolse en/of vakantie opvang. Vermeld ook de locatie.

Ophalen uit school naar Kids Lodge?

Alleen invullen bij afname Naschoolse opvang

Ik wil graag een rondleiding *

Ja (Debicare neemt contact met jullie op)
Nee

Hoe heeft u ons gevonden? *

Social Media
Familie, vrienden en/of kennis
Activiteiten of vakantie opvang
Overig

Zijn er nog bijzonderheden?